|
АДЕНОИДЫ (от греч. aden - железа и eidos-вид) - патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной), миндалины (tonsilla pharyngea), которая локализуется в своде носоглотки. Эта миндалина вместе с язычной и нёбными миндалинами входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца.
Аденоидные разращения имеют большое значение в патологии верхних дыхательных путей и органа слуха. Наличие аденоидных разращений вызывает не только местные расстройства в виде затруднения носового дыхания, нарушения слуха, изменения голоса, но часто неблагоприятно отражаются на общем состоянии организма, вызывая рефлекторно ряд нарушений в соседних и отдаленных органах (нарушение кровообращения в полости черепа, ночное недержание мочи и др.).
Аденоидные разращения образуются в результате патологического разрастания аденоидной (вернее, лимфаденоидной) ткани глоточной миндалины (рис.1).
Глоточная миндалина находится в своде носоглотки, размеры не гипертрофированной миндалины в среднем составляют: толщина 5-7 мм, ширина 20 мм длина 25 мм. Щели между валиками железы имеют вид прямолинейных или по периферии дугообразно изогнутых, параллельных друг к другу или сходящихся кзади бороздок. Наиболее глубокая, располагающаяся по средней линии бороздка заканчивается кзади вдавлением, носящим название глоточной сумки - bursa pharyngea (Люшка).
Аденоидные разрастания наблюдаются одинаково часто у детей обоего пола обычно в возрасте от 3 до 7-10 лет, но они встречаются как в первые годы жизни, так и после периода полового созревания и, как исключение,- в пожилом и даже старческом возрасте. Так, по данным А. И. Финка из больных, оперированных по поводу аденоидов на возраст от 2 до 14 лет приходится 76% больных, тогда как пациенты старше 20 лет составляют только 0,5 Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте, приблизительно с 12 лет она начинает уменьшаться в размерах и к 16-20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки аденоидной ткани, а у взрослых нередко наступает ее полная атрофия.
Причины гипертрофии аденоидной ткани, носоглоточной миндалины разнообразны. Клинические исследования продемонстрировали, что часто причиной быстрого роста аденоидов являются детские инфекционные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), вызывающие воспалительную реакцию со стороны лимфоидной ткани носа и носоглотки. Неблагоприятные социальные и бытовые условия, а именно: сырые, темные и плохо проветриваемые помещения, качественно и количественно неполноценное питание и т. д. - снижают защитные функции организма и часто ведут к острым и хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей, предрасполагая тем самым к развитию аденоидных разрастаний.
Гипертрофированная глоточная миндалина сохраняет свое строение. Морфологически аденоиды представляются в виде опухолеподобной массы бледно-розового цвета располагающейся на широком основании в области купола носоглотки. Свисая книзу аденоиды своей неровной поверхностью напоминают иногда петушиный гребень. Кроме основной массы аденоидов исходящих из глоточной миндалины и располагающиеся в куполе носоглотки, большое значение имеют боковые образования, возникающие в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки; они нередко выполняют своей массой розенмюллеровские ямки и устья евстахиевых труб (так называемая amygdala tubaria). Консистенция аденоидов у детей вначале обычно бывает мягкой, тестовато-рыхлой. С возрастом и в результате повторных воспалений начинается атрофия лимфоидной ткани и соответственно наступает разрастание соединительной ткани, аденоиды при этом постепенно становятся более плотными и уменьшаются в объеме. Одновременно с этим меняется цвет миндалин - от красного до бледно-розового или серо-розового. Цвет гипертрофированных миндалин зависит от степени кровенаполнения сосудов питающих ткань миндалины.
При разрастании ткани миндалины возможно распространение последней кпереди до хоан и сошника, кзади до глоточного бугра (tuberculum pharyngeum), в стороны до розенмюллеровских ямок и раструбов евстахиевских труб. Размеры аденоидных разрастаний, (несколько условно) определяют по степени прикрытия ими сошника и хоан. Аденоидные вегетации I степени называют такие, которые прикрывают верхнюю часть сошника; при II степени аденоиды прикрывают верхние две трети сошника (уровень заднего конца средней раковины); при III степени аденоидные разрастания прикрывают полностью или почти полностью сошник (уровень заднего конца нижней раковины).
Клинические симптомы и течение. Симптомы весьма разнообразны. Основными из них являются периодическое или постоянное закладывание носа и выделение обильного секрета, заполняющего носовые ходы. Отрицательная роль аденоидов обычно не ограничивается механическим препятствием для носового дыхания; нарушая кровообращение в полости носа и носоглотки, они могут вызывать застойные явления в носу и в придаточных пазухах носа, что ведет к хроническому набуханию и воспалению слизистой оболочки носа, особенно задних концов носовых раковин, и к обильному скоплению густой вязкой слизи, закрывающей просвет хоан. Часто развивается хронический насморк. К хроническому насморку присоединяется ряд других расстройств как местного, так и общего характера. В результате затрудненного носового дыхания дети с аденоидами спят с открытым ртом, сон их обычно бывает беспокойным, сопровождается нередко громким храпением и даже приступами удушья вследствие западения корпя языка при отвисшей нижней челюсти; дети плохо спят, утром встают вялыми и апатичными.
При больших аденоидных разрастаниях, заполняющих весь свод носоглотки, и набухании слизистой оболочки носа отмечаются нарушения фонации; в связи с непроходимостью носа произношение согласных "м", "н" затруднено, они звучат как "б", "д" (вместо мама - баба, вместо няня - дядя и т. д.); голос, теряя свою звучность, принимает глуховатый оттенок. Все это носит название закрытой гнусавости (rhinolalia clausa).
Закрывая отверстия евстахиевых труб и нарушая нормальную вентиляцию барабанной полости, аденоиды вызывают иногда значительное понижение слуха; это особенно усиливается во время обострения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей сопровождающихся насморком. Периодическое понижение слуха часто обусловливает рассеянность и невнимательность ребенка. Дети раннего возраста иногда долго не могут научиться говорить или с трудом овладевают речью. Густые вязкие выделения из носа вызывают раздражение кожи, припухание верхней губы, а иногда и экзематозное поражение входа в нос. Вследствие того, что у ребенка постоянно открыт рот, нижняя челюсть его отвисает, носогубные складки сглаживаются. Дыхание через рот ведет к различным аномалиям роста скелета лица. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков, удлиняется и представляется клинообразной, твердое нёбо принимает форму так называемого готического свода. Отмечают иногда неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперед, по сравнению с нижними, или располагаются в два ряда; они как бы не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти. Изменение формы лица и верхней челюсти, постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение лица придают ему особое выражение, получившее название аденоидного лица или внешнего аденоидизма (habitus adenoidicus) (рис. 2).
У детей, в особенности детей старшего возраста, часто отмечается головная боль, которая может возникать вследствие застойных явлений, затрудняющих отток венозной крови и лимфы из полости черепа. Наблюдающиеся иногда ночное недержание мочи (К.А. Орлеанский), явления лярингоспазма, хо-реоподобные движения мышц лица (гримасы), астматические припадки и т. д., которые также носят рефлекторный характер.
При длительном затруднении носового дыхания аденоиды могут повести к неправильному развитию грудной клетки (куриная грудь), нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта (плохой аппетит, повторная рвота, запоры или поносы), малокровию и исхуданию от недостатка поступающего кислорода (аденоидное худосочие).
Гистологическими исследованиями последнего времени установлено, что глоточная миндалина имеет в значительном количестве мякотные и безмякотные волокна, а также нервные окончания, которые заканчиваются как в строме, так и паренхиме лимфоидной ткани. Это обстоятельство позволяет причину возникновения многих расстройств, вызванных наличием аденоидов, трактовать не только как механическое препятствие, затрудняющее носовое дыхание и нарушающее крово- и лимфообращение в полости носа, но и как результат рефлекторных влияний, обусловленных раздражением рецепторов, заложенных в аденоидных разращениях.
Некоторые особенности течения болезни. Аденоиды довольно часто встречаются в первые годы жизни, за исключением грудного возраста, в котором они наблюдаются редко. Некоторые авторы считают, что хронические инфекции (сифилис и отчасти туберкулез) являются частой причиной аденоидов в грудном возрасте. У новорожденных хоаны имеют круглую форму, полость же носоглотки ниже, поэтому у них хоаны закрываются аденоидными разращениями больше, чем у взрослых. Грудные дети переносят затруднение носового дыхания тяжелее, нежели дети старшего возраста. Беспокойный сон с открытым ртом сопровождается шумным дыханием и сопением; нарушается акт сосания, вследствие чего дети недокармливаются; нередко наблюдаются ночной кашель или приступы ложного крупа. Инфицированные аденоиды у детей грудного возраста часто являются причиной бронхитов и бронхопневмоний.
Осложнения при аденоидах разнообразны и распространяются на многие системы и органы. При дыхании поступающий через рот холодный, не увлажненный и недостаточно очищенный воздух ведет к частым простудным заболеваниям - насморкам. ангинам, лярингитам, трахеитам и бронхитам. Нисходящие катары верхних дыхательных путей особенно легко рецидивируют при наличии инфицированных аденоидных разрастаний. Осложнения возникают также со стороны ушей, когда инфекция через евстахиеву трубу распространяется на барабанную полость и приводит к острому отиту. Особенно опасны острые аденоидиты, являющиеся частой причиной острых средних отитов. Во всех случаях хронического евстахиита, катарального и хронического гнойного среднего отита необходимо тщательно исследовать носоглотку, т.к. наличие даже небольших аденоидов нередко является причиной хронического течения средних отитов, а также частых воспалительных обострений слизистой оболочки носоглотки.
Другую группу осложнений составляют рефлекторные расстройства, которые, очевидно, могут исходить из нервнорецепторных образований самой глоточной миндалины или возникать в результате сопутствующих изменений слизистой оболочки носа, тесно связанной со всей нервной системой.
Нарушения в виде ночного недержания мочи, головных болей, астматических приступов и др. рефлекторных проявлений обычно после удаления аденоидов ослабевают или совсем проходят, что подтверждает их связь с патологией носоглотки. Таким образом, ряд осложнений - нарушение носового дыхания, функции слуха и голосообразовапия могут быть условно отнесены к осложнениям или расстройствам, вызванным механическим фактором и обусловленным лишь гипертрофией глоточной миндалины. В то же время другие осложнения имеют инфекционную природу, поскольку аденоидные разращения нередко могут быть инфицированными подобно нёбным миндалинам. В результате возникают ангины, лярингиты, бронхиты, гнойные средние отиты и др.
Диагностика аденоидов обычно не представляет больших трудностей. В некоторых случаях на основании внешнего вида ребенка можно заподозрить наличие аденоидов; однако окончательный диагноз ставится лишь после задней риноскопии, а иногда и ощупывании пальцем носоглотки. Задняя риноскопия не всегда удается, особенно у маленьких детей, в этих случаях следует применить исследование носоглотки пальцем. Для исследования носоглотки пальцем, ребенка усаживают на стул; помощник сидит напротив, удерживая руки ребенка и отвлекая его внимание. Врач стоит сзади и справа от больного; указательным пальцем левой руки он несколько вдавливает левую щеку ребенка между зубами, чтобы предупредить укус пальца, затем быстрым движением вводит продезинфицированный указательный (или средний) палец правой руки по задней стенке глотки кверху до свода носоглотки. Поворачивая несколько конец пальца в разные стороны, врач ощупывает свод носоглотки, хоаны, задние концы раковин, трубные валики и розенмюллеровские ямки. Нередко при исследовании пальцем носоглотки определяются аномалии свода и задней стенки носоглотки, которые нельзя установить при задней риноскопии.
Прогноз при аденоидах в большинстве случаев благоприятный; он ухудшается, если имеются значительные конституционально - наследственные изменения в виде диффузной гиперплазии лимфаденоидного аппарата глотки.
Лечение. Лечение, особенно при аденоидах II и III степени, как правило, хирургическое. Однако показаниями к операции служит не столько абсолютная величина аденоидов, сколько вызванные ими нарушения в организме. У грудных детей показаниями к аденотомии является резко выраженное затруднение носового дыхания, а также повторяющиеся аденоидиты (острые воспаления гиперплазированной аденоидной ткани), особенно сопровождаемые острыми рецидивирующими отитами. У детей старшего возраста необходимость в аденотомии возникает при упорных гиперсекреторных насморках, стойких нарушениях носового дыхания и заболеваниях ушей. У взрослых чаще всего бывает необходимость в оперативном вмешательстве при наличии осложнений со стороны ушей. При этом следует учитывать по только величину аденоидов, но и то, в какой мере они являются источником инфекции. Так, известно, что небольшие, но инфицированные аденоидные разращения, располагающиеся у устий евстахиевых труб, нередко служат причиной катаральных и гнойных средних отитов, катаров носоглотки. При вяло заживающих ранах после радикальной операции среднего уха иногда возникает необходимость в удалении аденоидов, что обычно благоприятно сказывается на послеоперационном заживлении трепанационной раны.
Противопоказания. Противопоказаниями к операции являются общее ослабление организма после недавно перенесенных острых инфекционных заболеваний: гриппа, кори, скарлатины, ангины и т. д.; кроме того, болезни крови (в особенности гемофилия). Поэтому перед, операцией помимо общего обследования, необходимо исключить врожденный сифилис, туберкулез, выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Не следует делать операцию при наличии острого воспалительного заболевания со стороны дыхательных путей и вообще при подозрении на инфекционное заболевание, а также во время эпидемий (грипп, полиомиелит и Др.). Непосредственно перед операцией следует производить общий анализ крови, исследование крови на свертываемость, определение времени кровотечения и количества тромбоцитов, а также непосредственно перед операцией - исследование слизи из носа и глотки на бациллоносительство дифтерийной палочки.
Обезболивание. Маленьким детям (ввиду того, что операция продолжается в течение короткого времени и сопровождается относительно малой болезненностью) производят эту операцию без применения анестезии. У более старших детей обрабатывают наиболее чувствительные участки носоглотки через нос и рот 1-2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Использование различных видов общего наркоза при проведении операции имеет ряд недостатков и дает значительно больший процент осложнений в виде послеоперационных пневмоний, абсцессов легкого и т. д. в результате аспирации крови и даже инфицированных частиц аденоидной ткани. Для снижения общей чувствительности накануне операции как детям младшего, так и старшего возраста назначают препараты брома, а взрослым, кроме того, за час до операции - препараты барбитуровой кислоты (амитал-натрий 0,2). Операцию лучше производить утром натощак.
Для операции чаще всего пользуются кольцевидными ножами - аденотомами Бекмана (рис. 3), которые бывают пяти размеров соответственно различной величине носоглотки. Некоторые авторы предпочитают для удаления аденоидов применять носоглоточные щипцы Штейна, Денкера или аденотомы с гильотиной типа Шитце. Инструменты для удаления аденоидов выбирают, исходя из особенностей формы носоглотки и места расположения аденоидов у данного больного. Шпателем отдавливают язык книзу и вводят за мягкое небо аденотом, устанавливают его строго по средней линии, продвигают кверху кпереди, касаясь заднего края носовой перегородки, далее прижимают вверху к куполу носоглотки. Затем быстрыми движениями спереди назад по куполу и далее сверху вниз по задней стенке носоглотке срезают аденоиды (рис. 4).
Если остаются обрывки ткани, свисающие в глотку, то их скусывают конхотомом или отрезают изогнутыми ножницами. Удаление аденоидов обычно сопровождается кровотечением, которое быстро останавливается. После операции ребенка заставляют, осторожно сморкаясь очистить одну и другую половину носа от крови и прополоскать рот раствором перекиси водорода, после чего в обе половины носа до остановки кровотечения вводят кусочки ваты.
Если операция была произведена в амбулатории, то ребенка задерживают в ней на 11/2-2 часа, после чего, убедившись в отсутствии кровотечения, отпускают домой. В течение первых 2-3 дней после операции рекомендуется полупостельный режим, пища комнатной температуры: каши, кисели, бульон и пр. Уборка помещения, где находится больной, производится влажным способом.
Осложнения. Осложнения могут быть как при проведении самой операции, так и в послеоперационном периоде. Во время операции при недостаточной фиксации больного и его активном сопротивлении грубое проведение конца аденотома в носоглотку может привести к ранению различных частей полости рта, мягкого нёба, маленького язычка и т. д. В самой носоглотке такой травме могут подвергаться: задний край сошника, задние концы нижних раковин, валики евстахиевых труб. Начинающие хирурги, испытывая боязнь перед операцией в слепую, обычно проводят конец аденотома недостаточно высоко, в результате чего только нижняя часть гипертрофированной миндалины оказывается удаленной. Иногда, наоборот, слишком сильный нажим, проводимый остро отточенным ножом, ведет к тому, что оказываются удаленными и более глубокие ткани, вплоть до предпозвоночной фасции. Удаленные аденоиды могут попасть в носовую полость или•быть аспирированы в гортань; при операции без наркоза обычно они тут же выбрасываются сильным кашлевым толчком, иногда аденоиды заглатываются больными.
Наиболее частым осложнением является послеоперационное кровотечение, возникающее непосредственно после операции или спустя несколько часов или даже несколько дней после нее. В значительной части случаев причиной такого кровотечения являются не отделенные полностью обрывки аденоидов, нередко свисающие на ножке, что задерживает сокращение зияющих сосудов. Такие обрывки аденоидов удаляют конхотомом или изогнутыми ножом, а в некоторых случаях для остановки кровотечения необходимо повторное выскабливание носоглотки аденотомом. Остатки аденоидов у хоан иногда легче удалить носовыми щипцами. Причиной более поздних кровотечений могут быть также отторжения раневого струпа, что обычно наблюдается на 4 или 5-й день после операции особенно у неспокойных детей. При сильных кровотечениях в редких случаях, если консервативная терапия не помогает, приходится делать заднюю тампонаду. Тампон, введенный в носоглотку, представляет опасность для среднего уха, а потому долго оставлять его не следует. После удаления аденоидов сравнительно часто в первые 2-3 дня после операции наблюдается небольшой подъем температуры (до 37° с десятыми), который не представляет особой опасности.
При повышении температуры выше 38°в течении нескольких дней должно вызвать опасения о наличии осложнений. Таких больных лучше всего госпитализировать.
Рецидивы аденоидов при правильно произведенной операции наблюдаются редко, однако примерно в 2-3%, преимущественно у детей, которым операция выполнена до 5 летнего возраста рецидив заболевания возникает через 1/2-1 год. Возникновение рецидива провоцирует неполное удаление аденоидов, при этом, оставшаяся часть становится очагом раздражения и в короткий срок ведет к возврату всех симптомов заболевания.
После удаления аденоидов приходится в ряде случаев назначать общее укрепляющее лечение - лесная школа, курортные факторы, физкультура. Кроме того, некоторым детям после удаления аденоидов следует заниматься специальной дыхательной гимнастикой, чтобы приучаться дышать через нос.
Источник: medicum.chat.ru
|
|