В.П. Быкова, Н.А. Антонова, А.С. Юнусов, И.И. Архангельская

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ

аденоидными вегетациями, страдающих синуситами. Ретроспективное морфологическое и иммуногистохимическое исследование аденоидных вегетаций выявило соответствие структуры аденоидов с морфологией иммунного ответа по гуморальному и клеточному типу. Это позволяет рассматривать аденоидные вегетации как активно функционирующий вторичный орган иммунитета, требующий максимального щажения у детей младших возрастных групп.

Ключевые слова:

Аденоидные вегетации, представляющие собой разрастания лимфоидной ткани глоточной миндалины, являются наиболее частым объектом хирургического вмешательства в детской оториноларингологии

[6, 9]. За последние 20 с лишним лет в Московском НИИ уха, горла и носа накопился солидный опыт клинической реабилитации детей с аденоидными вегетациями, основанный как на хирургическом лечении, так и на обязательном морфологическом исследовании удаленного операционного материала. Ретроспективное морфологическое изучение удаленных аденоидов является важным инструментом исследования, так как позволяет не только оценить своевременность и обоснованность хирургического вмешательства, выбрать соответствующую обстоятельствам хирургическую тактику на будущее, но прежде всего служит важным источником информации об иммунном статусе ребенка, уровне его защитных реакций, по крайне мере в области регионального мукозального иммунитета.

среднем отите, нарушениях носового дыхания, детском храпе, воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, аденоидной трансформации лицевого скелета с нарушением функции внешнего дыхания, мы хотели бы привлечь внимание к возможности альтернативных терапевтических методов лечения аденоидов в аспекте новых тенденций максимального щажения органов лимфаденоидного глоточного кольца как важных органов иммунологической защиты организма в детском возрасте [5, 8].

Эти тенденции появились и получили существенный стимул к развитию в связи с успехами фундаментальных наук - морфологии, иммуноморфологии и иммунологии - в области мукозального иммунитета, раскрывшими анатомо-физиологические основы его формирования, механизмы его функционирования и значение для организма в целом [1, 2, 4, 12, 13]. Эти тенденции получают поддержку и у детских оториноларингологов, отмечающих негативное воздействие хирургической травмы на психоэмоциональное состояние ребенка, а также частое рецидивирование аденоидов у детей 1-й и 2-й возрастных групп, что ставит под сомнение безусловную полезность выполненного вмешательства [5, 7].

Цель данного сообщения - изложить собственную позицию по данному вопросу, основываясь на результатах клинико-морфологических сопоставлений и специальных морфологических методов исследования аденоидных вегетаций. Следует подчеркнуть, что приступая к клинико-морфологическому анализу аденоидов и последствий аденотомий 20 лет тому назад, мы не сомневались в их оправданности и не ставили вопроса об альтернативном терапевтическом лечении (хотя были наслышаны о гомеопатическом лечении аденоидов). Задачи исследования были продиктованы необходимостью определиться в общей структуре аденоидных вегетаций, отметить их возрастные особенности и обосновать проведение аденотомии первым этапом в комплексном лечении острых синуситов у детей [10, 11].

Проведенное исследование не только показало правомерность выполнения аденотомии первым этапом, но позволило выявить ряд принципиальных клинико-морфологических закономерностей. Во-первых, оказалось, что аденоидные вегетации, удаленные в острую фазу гайморита, в своей структуре сочетают признаки гиперплазии лимфоидной ткани с воспалительными изменениями слизистой оболочки носоглотки, в которой локализована глоточная миндалина. Это всегда аденоидит, причем форма воспаления аденоидов соответствовала воспалению в верхнечелюстных пазухах и носила характер катарального или гнойного в зависимости от характера воспаления в пазухах.

Полнокровие, воспалительный отек, лейкоцитарная инфильтрация, увеличение слизистой секреции бокаловидными клетками покровного эпителия глоточной миндалины - все эти факторы составили неотъемлемую принадлежность аденоидных вегетаций, удаленных в острую фазу гайморита. Отсюда следовало, что отмечаемая клиническая степень гипертрофии глоточной миндалины, выявляемая при пальцевом исследовании, задней риноскопии или профильной рентгенограмме, как и степень предлежания аденоидов, могут не соответствовать истинной гипертрофии лимфоидной ткани этого органа, которая может оказаться значительно менее выраженной после стихания воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и носоглотки.

Особенно это касается степени предлежания аденоидных вегетаций, которая зависит не только от гиперплазии лимфоидной ткани, но и от воспалительных изменений как в самой глоточной миндалине, так и в слизистой оболочке задних отделов носа (сошника, хоан), а также индивидуальных анатомических особенностей свода носоглотки, которые могут обеспечить соприкосновение аденоидов со структурами задних отделов полости носа при относительно небольшой величине аденоидных вегетаций. Поскольку степень предлежания аденоидов к хоанам определяется не только размерами гипертрофированной глоточной миндалины, но также отеком и набуханием слизистой оболочки задних отделов носа, то высокая степень предлежания может служить косвенным показателем воспалительных изменений слизистой оболочки носа и пазух.

Во-вторых, были получены морфологические и иммуноморфологические данные, уточняющие структурные особенности аденоидных вегетаций как реактивно измененного органа иммунитета. Так, основу аденоидных разрастаний составляла гиперплазия лимфоидной ткани, проявлявшаяся увеличением размеров и количества вторичных фолликулов с реактивными светлыми центрами. Каждый фолликул был окружен узкой мантийной зоной из малых лимфоцитов и имел так называемую лимфоцитарную корону или "шапочку" - очаговое скопление лимфоцитов на верхнем полюсе фолликула, обращенном к поверхности. Реактивный центр состоял из светлых клеток типа бластов с пиронинофильной цитоплазмой, имел большое количество митотически делящихся клеток вблизи нижнего полюса, среди лимфоцитов встречалось большое количество макрофагов (рис. 1). Подобная структура документировала процесс воспроизводства лимфоцитов и отражала иммунный ответ по гуморальному типу.

рис. 2). Эта зона составляла область заселения ткани миндалины лимфоцитами, приходящими из кровотока и проникающими в нее через стенку посткапиллярных венул. Как показали последующие иммуногистохимические исследования, диффузная лимфоидная ткань была представлена в основном Т-клетками, положительно реагирующими с CD45-RO и CD45-RA-маркерами активированных и наивных (т.е. не знавших антигенного воздействия) Т-лимфоцитов, а фолликулярная лимфоидная ткань состояла главным образом из В-клеток, положительно реагирующих с моноклональными антителами к CD20-маркерам В-клеток [3].

Написать комментарий